【患者安全】警讯事件 第43期 医院阿片类药物的安全使用

医院阿片类药物的安全使用

Safe use of opioids in hospitals

编译自 The Joint Commission， August 8, 2012

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虽然阿片类药物的使用对大多数患者相对安全，但它同时伴随着一些不良反应，其中最严重的是呼吸抑制，特别容易发生在镇静过程中。此外，阿片药物常见的副作用还包括：头晕、恶心、呕吐、便秘、镇静、谵妄、幻觉、跌伤、低血压、吸入性肺炎等。任何阿片类药物的使用均可出现不良反应，如芬太尼、二氢可待因酮、氢化吗啡酮、美沙酮、吗啡、羟考酮、舒芬太尼。许多不良事件的发生与该药的使用有关,如：低于处方常用量、超过处方常用量、患者耐受程度、患者依赖性以及药物滥用。此篇警讯事件将以安全性为重点，规范和管理医院住院病人的阿片药物使用。美国医院评审联合委员会（The Joint Commission，TJC）同时注意到，急诊科可能遇到一些独特的挑战问题，医院也须要进行解决，但可能不直接套用本文。本警讯事件将提供一系列切实可行的办法，以避免住院患者因使用阿片药物产生预期以外的不良事件。

阿片类药物在所有药物中发生不良事件的频率较高。大量研究数据提供了与阿片类药物相关的不良事件。其中一项研究发现，大多数不良事件可由药物相互作用造成，这常涉及到阿片类药物、苯二氮卓类药物以及心脏药物等。另外，一项来自英国的研究对3695名住院患者的不良反应进行分析，有16%的不良反应来自于阿片类药品，这使阿片类药物成为不良反应中最常涉及到的药物之一。据报告，在术后镇痛时，有0.5%的患者发生了呼吸抑制。如下列出部分可能导致不良反应的原因：

1.对不同种阿片类药物的药效差异认识不全面。

2.不合理的处方、不合理的多重给药、不合理的给药途径（如：口服、注射和皮下贴剂）。

3.对使用阿片药品的患者缺乏监护。

据联合委员会数据库（2004-2011）统计，在医院发生的阿片类药物不良事件（包括致死）中，47%为剂量使用错误；29%为监测不当；11%为其他因素，包括：超量、药物相互作用和不良药物反应等。这些报道强调了阿片类药物需要慎重和安全的开具处方、合理的给药、以及恰当的监测患者。即使这样的管理，也仍然要考虑到药物本身可致的呼吸抑制存在的潜在风险，理由如下：

1.剂量越大，带来的风险越大。

2.实际发生率高于报道数据。

3.在临床试验中观察到更高的发生率。

4．以下病人存在高风险，如：睡眠呼吸暂停者、病态肥胖者、年幼患者、老年患者、体弱者以及同时接受其他类中枢神经系统以呼吸抑制性药物者（如抗焦虑药、镇静药）。

【疼痛评估和避免过量使用】

阿片类药物的安全使用依赖于准确的疼痛评估以及恰当的疼痛管理技术。联合委员会的“疼痛管理标准”强调了对疼痛管理的有效性和安全性意识。2001年开始，这些标准在疼痛管理上发生了巨大的改变。在此之前，持续有报告表明对术后疼痛、创伤后疼痛、癌性疼痛及其他许多急慢性疼痛控制不理想。此外，这些标准能带来更好的临床结果，如：改善伤口愈合，以及有效的阻止疼痛释放所致的不良结果（如：受损的免疫反应）。对那些可能遭受衰弱性疼痛的患者，疼痛的评估和管理更加重要。既然适度的疼痛管理如此重要，医务工作者应了解下列危险因素和医疗活动，避免阿片类药物的滥用：

1.监测患者呼吸抑制的危险因素(见下表)：

过度镇静及呼吸抑制高风险患者的特点：

·诊断为睡眠呼吸暂停或睡眠障碍的患者

·睡眠呼吸暂停高风险的病态肥胖者

·睡眠打鼾者

·高龄，具体风险倍数如下：

61-70岁 2.8倍

71-80岁 5.4倍

＞ 80岁 8.7倍

·近期未使用阿片类药物

·术后，特别是上腹部或胸腔手术

·要求增加阿片类药物剂量的患者或者阿片药物成瘾者

·接受全身麻醉的较长手术

·同时使用其他类镇静药物，如苯二氮卓类、抗组胺药、苯海拉明等镇静药或其他中枢神经系统抑制剂

·之前存在肺部或心脏的疾病或功能障碍，或者有主要器官衰竭

·胸部或者其他手术切口可能会影响到呼吸功能

·吸烟者

2.评估患者既往镇痛药的使用、有无滥用、药物作用时间、可能存在的副作用等，推测出患者对阿片药物的潜在耐受性。

3.在经皮给予新的阿片药物之前，对患者进行全身皮肤检查，排除患者可能正在使用芬太尼透皮贴剂或者植入给药和输液泵的情况。

4.使用个体化、多模型的治疗手段的对疼痛进行管理。多模型治疗包括心理咨询、协调护理、提倡健康行为以及非药物治疗或非阿片药物治疗等措施。在评估时，最好从非麻醉药物开始进行治疗。联合委员会认为，并不是所有的疼痛都可以消除，因此，我们的疼痛管理标准是基于提供目标治疗相关的方案。例如控制患者的疼痛水平在可以容忍及接受的范围内（如：疼痛评分在3分左右）。

5.对首次使用或者重新开始使用阿片类药物的患者采取额外的提醒。这些提醒应该贯穿包括患者初期的麻醉药品滴定试验的全过程，以确保使用最低有效剂量来控制疼痛。在增加剂量或长期使用之前阿片药物之前，应有足够的时间评估患者对初始剂量的反映。

6.调整阿片类药物品种或给药途径（如由口服或静脉滴注改为透皮贴剂）时，应咨询药师或疼痛管理专家，同时应考虑患者对新药的耐受程度（效果可能更好或者更差）。注意：目前存在多种可供选择的剂量转换量表及其他可用工具，每个医疗机构均应确定所使用的工具并且测试员工对该工具的理解情况。错误的理解和使用这些工具导致不良结果的预警事件曾经被联合国委员会报道过。

7.药物耐受型患者应避免将阿片类药物镇痛剂量快速升至常规剂量以上。

8.当病人转院、出院时，采用预防措施。应考虑到在转院时，药物也许达到峰浓度。

9.避免所有疼痛患者接受阿片类药物镇痛，以及为了在计划时间内出院而使用阿片类药物镇痛。剂量应该满足患者个人需求和条件。

APSF、ISMP和其他医疗组织均推荐连续监测血氧和/或对术后使用阿片类药物镇痛的患者进行术后通气。

【联合委员会建议的行动为】

医院可以采取以下以证据为基础的医疗行为，来避免阿片类药物使用相关的不良事件的发生。

有效的措施

1.对正在接受阿片类药物治疗的患者建立并执行持续的医疗评估，包括呼吸功能、镇静程度等。医疗机构需要决定这样的评估多久进行一次，以及给予恰当的时间周期充分的观察趋势。应根据病人的反应情况进行个体化监测。当需要增加剂量或者更换药物时，这些评估更尤为重要。除了监测呼吸及镇静程度，还需用脉搏血氧仪监测血氧饱和度，用呼出气二氧化碳监测曲线监测换气量。但是工作人员不能单独依赖脉搏血氧仪的数据，因为仪器数据可能显示正常的饱和度，而患者正在出现呼吸抑制，这种情况可发生在外接氧气供应的情况下。因此，血氧饱和度和换气量需要同时监测，并且持续监测，而非间歇性。

2.建立并执行疼痛管理的二级审核，由疼痛管理专家或药师执行，包括高风险类药物，如美沙酮、芬太尼、二氢吗啡酮及哌替啶等。

3.以质量改进为目的，建立并执行对阿片类药物相关的事件的追踪和分析程序。

安全的技术

4.如果可行，使用医学信息技术管理阿片类药物的处方。

n 在网络系统中对阿片类药物进行红旗标记或者警报，可以是限制药品的剂量，也可以是再确认的提示。

n 区分听似或形似的阿片类药物，采用加大字体或其他技术减少错误风险。

n 采用转换支持系统计算阿片类药物的正确剂量，避免因口服、静脉滴注、透皮贴剂等不同途径给药而出现的差错。

n 采用病人自控镇痛法（PCA）减少发生过度镇静的风险。使用智能输液泵技术也可减少剂量误差，增加安全性。

恰当的教学和培训

5.建议临床医生开具的镇痛处方包含药物及非药物替代治疗（如：物理治疗、针灸、推拿、按摩、冰敷、音乐治疗等）。开具阿片类药物处方之前，可使用非麻醉止痛药（如：对乙酰氨基酚）、非甾体类抗炎药、抗抑郁药、镇痉药（如：加巴喷丁、普瑞巴林）及肌松药（如：氯苯氨丁酸、替扎尼定）进行疼痛的控制。另外，非麻醉止痛药物与阿片类药物合用，可减少阿片类药物的使用剂量，并能有效地镇痛。

6.教育和评估医务工作者对接受阿片镇痛药的患者照护的理解，如可能的潜在影响如镇静、呼吸抑制、意识障碍，血氧饱和度和通气量的区别，以及技术和临床监测。对医务工作者的培训应强调如何判断药物的不良反应，如何识别镇静作用的进程，并根据病人护理计划中出现的风险及时进行调整。一个全面的疼痛管理项目可以培训医生，获得最佳治疗实践，以及提高安全性。

7.对使用阿片类药物的病人（病人家属或照护人员）提供书面用药教育包括：

• 各种阿片类药物的通用名及商品名、配方及给药途径，防止出现混淆或偶然开具重复处方等情况；

• 阿片类药物的主要用药风险和副作用，包括便秘、跌倒、恶心、呕吐等；

• 阿片类药物治疗对精神活动及认知功能的影响（可能影响到驾驶和工作安全等）；

• 与酒精或者其他中枢神经系统抑制剂合用的潜在的严重相互作用；

• 与阿片类药物治疗相关的风险：耐受性、成瘾性、生理依赖性及戒断症状。

• 阿片类药物叠加使用可能带来特殊的危险，如口服叠加透皮贴剂给药；

• 阿片类药物在家中的安全储备。

当患者准备出院时提供以上信息，并应记下联系人电话号码方便回访。

8．医疗机构是否需要培训应基于对不良反应报告、类似差错和医务工作者观察进行分析后评估。这种分析有助于寻找知识缺口，并在实施过程中改进策略，减少此类事件再次发生。

有效的工具

9.提供标准化的工具，可用于筛选存在过度镇静和呼吸抑制风险的患者。其中包括病人在紧急护理设置中可用的筛选工具POSS和RASS。出院后防止阿片药物滥用的工具包括筛选和评估患者疼痛（SOAPP和SOAPP-R）、阿片类药物风险工具（ORT）和筛查潜在药物滥用的SISAP等。

【参考文献】(略，请参看原文文献）

http://www.jointcommission.org/sea_issue_49/

翻译： 廖娥（重庆医科大学2010级七年制临床医学）

审校： 余华 康简 曾钰（重庆医科大学附属第一医院）